ניתוחים משמרי רחם (ללא כריתתו) לתיקון צניחת איברי אגן

 OPERATIONS FOR PROLAPSE REPAIR WITH UTERINE PRESERVATION 

צניחת איברי אגן

צניחת איברי אגן הינה מצב די נפוץ אשר שכיחותו עולה עם הגיל. כיום, כ-10 אחוז מהנשים באוכלוסייה עוברות ניתוח לתיקון צניחה במהלך חייהן. בשל העלייה באורך החיים בעשורים האחרונים צפויה גם עליה בכמות הניתוחים לתיקון צניחה בעתיד.

צניחת איברי אגן יכולה להתבטא כתחושת “משיכה” כלפי מטה באגן ובמקרים מתקדמים יותר תיתכן תחושה של גוש המתבלט דרך שפתי הפות. כתלות בחומרת הצניחה יש נשים המתארות זאת כתחושת ״כדור פינג-פונג/כדור גולף/ראש של תינוק” שבולט מהפות. 

אחת מהטעויות הנפוצות של חלק מהמטופלות הינה שהן סבורות שהאיבר הצונח הוא בהכרח הרחם. אולם, מחשבה זו רחוקה מהאמת מאחר ובחלק ניכר מהמקרים ישנה צניחת דפנות הנרתיק בלבד והרחם לעומת זאת נתמך היטב במקומו.

 

כריתת רחם ותיקון צניחת איברי אגן

בזמן הדיון שמבוצע לקראת ניתוח לתיקון צניחה מטופלות רבות מופתעות מכך שכריתת הרחם איננה חלק הכרחי בניתוח. יתרה מכך, הרחם הוא איננו הגורם לצניחה וזאת מיוחסת להתרופפות רקמות התמיכה של רצפת האגן. 

בעשור האחרון מצטברות יותר ויותר עדויות ממחקרים שמראות שככל הנראה אין שיפור בסיכויי ההצלחה בניתוחים לתיקון צניחת רחם הכוללים גם כריתה שלו. יש לציין שבעבר ברוב מקרי צניחת רחם בוצעה אוטומטית גם כריתה שלו ולכן רוב המחקרים לגבי יעילות הניתוח לטווח ארוך מתייחסים לניתוחי תיקון צניחה שכללו כריתת רחם.

למה בכל זאת אם כן ממשיכים לבצע כריתת רחם בניתוחים לתיקון צניחת איברי אגן?

כמו לכל דבר בחיים, בכריתת רחם במהלך ניתוח לתיקון צניחה יש יתרונות וחסרונות.

 

היתרונות של כריתת רחם בניתוח לתיקון צניחה:

  • ייתכן שיעילות הניתוח לטווח הארוך עם כריתת רחם טובה יותר, כפי האמור לעיל.
  • מניעה של סרטן רירית הרחם או צוואר הרחם. 
  • טיפול דפיניטיבי במקרים של דימומים לא סדירים, הפרעות במחזור או למניעת הריון. 

 

החסרונות של כריתת רחם בניתוח לתיקון צניחה:

  • משך הניתוח ארוך יותר.
  • אובדן דם בניתוח לרוב רב יותר. 
  • ישנה עליה בסיכון לחשיפה של משתלים סינטטיים (רשת) לנרתיק במידה ומשתמשים בהם.

יש לציין שבשנים האחרונות ישנה עליה בכמות הנשים שמעדיפות לא לכרות את הרחם בזמן ניתוח לתיקון צניחת איברי אגן. לפי סקרי דעת קהל כ-30 אחוז מהנשים כיום מעוניינות בשימור הרחם בניתוח.

1

1

קיימות שיטות ניתוחיות שונות לתיקון צניחה המאפשרות את שימור הרחם:

 

Sacrohysteropexy with synthetic mesh

ניתן לבצע את הניתוח בגישה בטנית פתוחה (לפרוטומיה) או בגישה זעיר-פולשנית (לפרוסקופית). במהלך הניתוח מבצעים הרמה של הרחם וקיבועו בעזרת שימוש ברשת סינטטית שאיננה נספגת. קצה אחד של הרשת נתפר לרחם באזור צוואר הרחם ואילו הקצה השני מקובע לרצועה אורכית בגוף הנמצאת בחלק התחתון של עמוד השדרה. יש לציין, שהשימוש ברשת בשיטה הזאת מקובל ומאושר בכל העולם. ההגבלות וחילוקי הדעות לגבי שימוש ברשתות סינטטיות לתיקון צניחת איברי אגן מתייחס לאלו המוחדרות בגישה נרתיקית בלבד. במהלך הניתוח מבוצע גם, לפי הצורך, תיקון צניחה של דפנות הנרתיק ו/או תיקון דליפת שתן במאמץ. 

Sacrospinous Hysteropexy

הניתוח מבוצע בגישה נרתיקית ללא חתכים על פני הבטן. הרמת הרחם מבוצעת על ידי תפירת צוואר הרחם לרצועה הממוקמת בעמדה גבוהה באגן שנקראת רצועה סקרוספינלית. ניתן לבצע תפירה בצד אחד בלבד או בשני הצדדים (יש רצועה מימין ומשמאל). לפי הצורך מבצעים בניתוח גם תיקון צניחה של דפנות הנרתיק ו/או תיקון דליפת שתן במאמץ. 

Uterosacral Ligament Suspension

הניתוח יכול להתבצע בגישה נרתיקית או לפרוסקופית. לרחם באופן טבעי יש מספר רצועות שתפקידן להחזיקו במקום ולמנוע את צניחתו. בין הרצועות הללו יש זוג הנקראות הרצועות האוטרוסקרליות (ימנית ושמאלית). בניתוח מבצעים תפירה של רצועות אלו אחת לשנייה ולצוואר הרחם. לפי הצורך מבצעים בניתוח גם תיקון צניחה של דפנות הנרתיק ו/או תיקון דליפת שתן במאמץ.

Manchester operation

הניתוח מבוצע בגישה נרתיקית. במהלך הניתוח מבוצעת כריתת צוואר הרחם ואז מבוצע קיבוע של הרחם לרצועות האוטרוסקרליות (ראי לעיל) תוך קיצור אורכן. 

על אף שאין מספיק נתונים לגבי כלל הניתוחים הכוללים שימור הרחם והריון עתידי, ניתוח זה בפרט איננו מתאים לנשים אשר מעוניינות להרות מאחר ומבוצעת בו כריתת צוואר הרחם.

Partial colpocleisis

הניתוח מתאים לנשים שאינן מקיימות יחסי מין ושוללות באופן מוחלט את האפשרות לקיום יחסי מין בעתיד. זאת מאחר ובניתוח, שמבוצע בגישה נרתיקית, סוגרים את הנרתיק לחלוטין על ידי תפירת הקיר הקדמי שלו לאחורי. משאירים שתי תעלות צרות בצדדים שמאפשרות המשך ניקוז הפרשות משארית הנרתיק והרחם. 

מגוון הניתוחים לתיקון צניחה עם אפשרות לשימור הרחם מאפשר להתאים לכל מטופלת את הניתוח המתאים עבורה. השיקולים שנלקחים בחשבון לבחירת סוג הניתוח הם רצון המטופלת, גורמי סיכון מבניים לכישלון ניתוחי, גיל המטופלת, מצבה הבריאותי ומחלות הרקע שלה, סטטוס הפעילות הגופנית והמינית שלה ובאם קיים רקע של ניתוחי בטן או ניתוחים קודמים לתיקון צניחת איברי אגן.

1

1

סיבוכים אפשריים

ככלל, ניתוח לתיקון צניחה שאיננו כולל כריתה של הרחם קצר יותר וכלל הסיכון לסיבוכים בו נמוך יותר.

אולם, כמו בכל ניתוח אחר, עדיין ישנו סיכון נמוך לסיבוכים תוך כדי הניתוח דוגמת דימום, זיהום, פקקת ורידית או פגיעה באיברים סמוכים במהלך הניתוח.

עד 10 אחוז מהמטופלות אחרי ניתוח לתיקון צניחת איברי אגן מתלוננות על דליפת שתן במאמץ. במרבית המקרים הפוטנציאל לדליפת השתן במאמץ היה קיים טרם הניתוח אולם הצניחה הסתירה אותה. כתוצאה מהצניחה ייתכן לעיתים כיפוף של השופכה או לחץ חיצוני הגורם לחסימה חלקית/מלאה שלה. דבר זה יכול לגרום לזרם שתן איטי ומקוטע עד כדי חוסר יכולת להטיל שתן. חלק מהמטופלות נזקקות לדחוף את הבליטה של הצניחה לתוך הנרתיק על מנת להטיל שתן. לאחר תיקון הצניחה, השופכה מתיישרת, או שהלחץ החיצוני מוסר, והדליפה הסמויה במאמץ הופכת לדליפה תסמינית. במידה וזה מתרחש קיימות מספר אפשרויות טיפוליות בדליפת שתן במאמץ עם יעילות די טובה.

ייתכנו כאבים בזמן קיום יחסי מין או כאבי אגן כרוניים בעד כ-10% מהמקרים. 

ייתכן קושי בהטלת שתן אשר לרוב הוא זמני בלבד.

ישנם סיבוכים לא שכיחים הקשורים להרדמה ותלויים בסוג ההרדמה המבוצע.

1

1

ישנם סיבוכים נדירים נוספים אשר אופייניים לסוג המסוים של הניתוח שמבוצע: 

Sacrohysteropexy with synthetic mesh

חשיפה של הרשת לנרתיק או לאיברים סמוכים- הסיכון הוא כ- 2-4%. חשיפה לנרתיק לא בהכרח גורמת לתסמינים או מצריכה טיפול נוסף אולם בחלק מהמקרים יהיה צורך להביא בניתוח נוסף לצורך הוצאת חלק מהרשת. יש לציין כי הרושם הוא שכאשר מבצעים כריתת רחם מלאה ישנה עליה בסיכון זה לחשיפת הרשת לנרתיק.

לעיתים נדירות ייתכן זיהום בעמוד השדרה באזור קיבוע הרשת אשר מצריך ניתוח חוזר להסרתה ולהטריית האזור.

Sacrospinous hysteropexy

במרבית המקרים לאחר הניתוח ישנם כאבים בישבן אשר לרוב נסבלים או מגיבים היטב למשככי כאבים וחולפים תוך מספר שבועות-חודשים. במקרים נדירים ייתכנו כאבים כרוניים שאינם חולפים.

Uterosacral ligament suspension

במהלך הניתוח תיתכן פגיעה או גרימת היצרות בשופכן באחוז בודד מהמקרים. על מנת להוריד את הסיכון לנזק מתמשך מבצעים בניתוח בדיקה הנקראת ציסטוסקופיה שבה מוכנסת מצלמה לשלפוחית השתן ואז נבדקת תקינות הזרימה בשופכנים. במידה ואכן מזוהה פגיעה שכזו במהלך הניתוח, מבצעים תיקון שלה עוד במהלך הניתוח שמייתר בדרך כלל התערבויות נוספות בהמשך.

1

1

מהלך לאחר הניתוח

מרבית המטופלות משתחררות הביתה אחרי לילה אחד בבית החולים. זמן ההחלמה בדרך כלל קצר ותוך מספר שבועות-חודשים ספורים ניתן לשוב לכל פעילויות השגרה.

ההמלצות ככלל אינן שונות מההמלצות עבור מטופלות אחרי ניתוחים לתיקון צניחה הכוללים כריתת רחם.

1

1

הריון ולידה

נושא אחד שעדיין איננו ברור לחלוטין הוא הריון ולידה לאחר ניתוח לתיקון צניחה עם שימור הרחם. ככלל, בשל חוסר המידע ישנה עדיפות לבצע את הניתוח אחרי סיום תוכנית הילודה מאחר והריון בכלל ולידה נרתיקית בפרט עלולים להשפיע לרעה על תוצאות הניתוח. בנוסף, באופן תיאורטי, תיתכן השפעה מזיקה של הניתוח על התפתחות ההיריון עצמו. מאידך, מספר מחקרים קטנים שפורסמו לאחרונה הראו בסך הכל תוצאות טובות הן מבחינת בטיחות ההיריון והן מבחינת יעילות התיקון גם לאחר הלידה. לציין כי ברוב המוחלט של המחקרים הנשים יולדו בניתוח קיסרי.