דליפת שתן במאמץ

Stress Urinary Incontinence

 

הקדמה

דליפת שתן במאמץ (stress urinary incontinence) הינה דליפת שתן לא רצונית של המטופלת המתרחשת בזמן עליית לחץ תוך בטנית שיכולה להתרחש במקרה של שיעול, התעטשות, צחוק, הרמת משאות כבדים או פעילות גופנית מאומצת. נשים הסובלות מבעיה זו אינן מרגישות צורך או רצון להטיל שתן לפני אירוע הדליפה. במרבית הנשים הסובלות מבעיה זו אין בנוסף תלונות של תכיפות מוגברת להטלת שתן, דחיפות במתן שתן או צורך לקום מספר פעמים להטלת שתן באמצע הלילה.

בעיה זו שכיחה מאוד ומופיעה בכ- 10-20% מהנשים במהלך חייהן. ההופעה תיתכן בכל גיל אולם הכי נפוצה סביב גיל 40-50.

איכות החיים של נשים הסובלות מדליפת שתן במאמץ עלולה להיפגע בצורה קשה. בחלקן החומרה קשה עד כדי כך שהן נמנעות מחברה, פעילות גופנית או קיום יחסי מין.

 

תיפקוד שלפוחית השתן

באופן נורמלי שלפוחית השתן מתרוקנת כ- 5-7 פעמים ביום ועד פעם אחת בלילה, כתלות בהרגלי השתייה. בין ההשתנות, שלפוחית השתן, המורכבת ברובה מרקמת שריר, מתמלאת באופן הדרגתי ומאחסנת את השתן מבלי לגרום לתחושה של צורך להטיל שתן. בשלב זה של איחסון השתן, שריר שלפוחית השתן הינו במצב של רפיון. כאשר כמות השתן בתוך השלפוחית מגיעה לסף מסוים, מופעלים קולטנים של השלפוחית אשר שולחים למוח מסר על צורך להטלת שתן. המוח בתורו מפעיל תהליך הכולל התכווצות של שריר שלפוחית השתן, מחד, והרפייה של סוגר השופכה (הצינור המנקז את השתן מהשלפוחית החוצה), מאידך, שגורם להשתנה.

רצועות ושרירי רצפת האגן תומכים בשופכה ובשלפוחית השתן ומאפשרים תפקוד תקין של המערכת. בזמן עלייה בלחץ התוך בטני כמו במצבים של שיעול, התעטשות ופעילות גופנית, המבנים הללו מתכווצים וכך מונעים דליפה של שתן. פגיעה או חולשה של רצועות ושרירי רצפת האגן יכולה לגרום להתפתחות של דליפת שתן במאמץ.

 

גורמי סיכון לדליפת שתן במאמץ

‫- הריון בכלל ולידה נרתיקית בפרט

‫- עודף משקל

‫- שיעול כרוני

‫- הרמת משאות כבדים כרונית

‫- עצירות כרונית

‫- גורמים תורשתיים

 

איבחון דליפת שתן במאמץ

במרבית המקרים ראיון רפואי ובדיקה גופנית מספיקים על מנת לאבחן דליפת שתן במאמץ.

בבדיקה הגופנית תתבקשי להשתעל בנוכחות שלפוחית שתן מלאה יחסית.

לעיתים בעקבות הראיון הרפואי והבדיקה הגינקולוגית מתגלות בעיות נוספות הנלוות לדליפת השתן במאמץ כמו תסמונת השלפוחית הרגיזה, צניחת איברי אגן או דליפת צואה.

 

בדיקות נוספות

לעיתים על מנת להגיע לאבחנה מדוייקת ולתת טיפול מתאים יש צורך בבדיקות נוספות כמו:

– מילוי של יומן השתנה

– בדיקה אורודינמית

– אולטראסאונד כליות וכיס השתן

– תרבית שתן ובדיקת שתן כללית

 

טיפולים שמרניים לדליפת שתן במאמץ

שינוי בהרגלי החיים: מומלץ לשתות כ- 1.5-2 ליטר ליום (6-8 כוסות), בעיקר מים. ירידה במשקל, במיקרים של עודף משקל, הוכחה כמשפרת תסמיני דליפת שתן במאמץ. בנוסף, תיתכן הטבה בתסמינים על ידי טיפול בעצירות כרונית והפסקת עישון.

תרגילים לשרירי רצפת האגן: זוהי דרך יעילה לשיפור התסמינים כאשר כ-3/4 מהנשים חשות שיפור לאחר 3-6 חודשים של תרגולים. אולם, כמו בכל סוג של התעמלות, חשוב להקפיד לבצע את התרגילים באופן קבוע בכדי לשמר את השפעתם. מומלץ בשלב ראשון לקבל הדרכה מפיזיותרפיסטית של רצפת האגן לקבלת הדרכה ופיקוח.

תומכן נרתיקי (פסרי): זהו אביזר העשוי מסיליקון שמחדירים לנרתיק על מנת לסייע במניעת דליפת השתן. ניתן להחדיר את התומכן לפני פעילות שעלולה לגרום לדליפת שתן או לשים אותו באופן קבוע. באפשרות טיפול זו יש צורך בביקורת על ידי רופא הנשים המטפל אחת למספר חודשים על מנת להעריך את תקינות רירית הנרתיק. חלק מהנשים מוצאות ששימוש בטמפון עבה, טרם הפעילות, יכול למנוע או להפחית את דליפת השתן.

 

 

טיפול ניתוחי בדליפת שתן במאמץ

ניתוח להחדרת סרט אמצע-שופכתי

זהו ניתוח הבחירה כיום אותו עוברות רוב הנשים שמנותחות בשל דליפת שתן במאמץ. הניתוח יעיל ובטיחותי ביותר עם תקופת החלמה מהירה יחסית.

בניתוח מחדירים לאיזור אשר מתחת לאמצע השופכה סרט ברוחב כ-1 ס״מ, העשוי מחומר בלתי נספג הקרוי פוליפרופילן. הסרט נותן תמיכה לשופכה וכך מונע את דליפת השתן במאמץ. החדרת הסרט מתבצעת דרך חתך קטן בנרתיק באורך של כ-2 ס״מ שנתפר בסיום הניתוח. ניתן להעביר את הסרט ולהוציאו דרך חתכים מזעריים במפשעות או בבטן התחתונה.

אחוזי ההצלחה של הניתוח הינם סביב 85%, אולם יש לציין שהניתוח איננו מיועד לטיפול בדליפת שתן מתוך דחיפות (תסמונת השלפוחית הרגיזה). למרות זאת, כחצי מהמטופלות עם דליפת שתן משולבת מציינות שיפור גם בתסמיני תסמונת שלפוחית השתן הרגיזה. אולם מאידך, במיעוט מהמיקרים תיתכן החמרה בתכיפות ודחיפות במתן שתן כמו גם בדליפת שתן מתוך דחיפות.

 

הזרקת חומר ממצק (בלקמיד)

בפעולה זו מוזרק חומר ממצק לשופכה על מנת לחזק את מנגנון הסגירה שלה ועל מנת להקטין את הקוטר שלה. החומר הממצק (בלקמיד) מורכב מפוליאקרילאמיד הידרוג’ל שאיננו נספג.

ניתן לבצע את הפעולה תחת הרדמה מקומית או טשטוש למרות שרוב המטופלות מעדיפות לעבור אותה תחת הרדמה כללית.

סיכוי ההצלחה נמוכים יותר מפעולות אחרות ונעים סביב 50-70%, אולם מאידך הפעולה בטוחה ביותר, עם סיכון נמוך לסיבוכים ועם התאוששות מהירה מאוד.

תיתכן מעט צריבה במתן שתן לאחר הפעולה.

לעיתים יש צורך לבצע הזרקה חוזרת במידה והתגובה לא מספקת.

 

ניתוח Burch colposuspension

עד הופעת ניתוח להחדרת סרט אמצע-שופכתי בסוף שנות ה-90 של המאה הקודמת, ניתוח זה נחשב לניתוח העיקרי לטיפול בדליפת שתן במאמץ.

בעבר ביצעו את הניתוח דרך חתך רוחבי בבטן התחתונה, הדומה לזה המבוצע בניתוח קיסרי. כיום ניתן לבצע את הניתוח בגישה זעיר-פולשנית (לפרוסקופיה) בה מבצעים חתכים קטנים של כ-1 ס”מ בבטן התחתונה ועושים את הניתוח תחת הנחיית מצלמה.

בזמן הניתוח שמים מספר תפרים שאינם נספגים באיזור הסמוך לשופכה, מחד, ולרצועות גבוהות באגן, מאידך. תפירה זו גורמת להרמת השופכה, חיזוק התמיכה שלה ומניעת דליפת השתן במאמץ.

סיכויי ההצלחה, ככלל, דומים לאלו של סרט אמצע-שופכתי, אולם משך הניתוח ארוך יותר, ההחלמה איטית יותר ויש יותר סיכון לסיבוכים, על אף שאלו עדיין נדירים.

 

ניתוח מתלה עם רקמות טבעיות (Autologous fascial sling)

ניתוח זה זהה במהותו לזה של סרט אמצע-שופכתי, אולם כאן, להבדיל, נעשה שימוש ברקמות הטבעיות במקום בסרט מלאכותי. את הסרט מייצרים על ידי רצועה שנלקחת מרקמת חיבור (הנקראית פאסציה) של המטופלת עצמה. הפאסציה היא רקמת חיבור חזקה שמכסה את כל הגוף ונמצאת מתחת לעור ולרקמת השומן. בדרך כלל לוקחים את הפאסציה מדופן הבטן או מהירך.

בשלב הראשון מבצעים חתך בדופן הבטן התחתונה (הדומה לזה של ניתוח קיסרי) או בירך וחותכים רצועה קטנה של פאסציה שתוחדר מאוחר יותר מתחת לשופכה. בשלב השני מעבירים את הרצועה דרך חתך קטן בנרתיק מתחת לשופכה לכיוון דופן הבטן כדי לחבר אותה שם ולייצר לולאה תומכת בשופכה.

אחוזי ההצלחה דומים לאלו של ניתוח עם סרט מלאכותיי, אולם משך הניתוח ארוך משמעותית, האישפוז ממושך יותר, ההחלמה איטית יותר ויש סיכון מוגבר יותר לסיבוכים.

לפיכך, זהו איננו טיפול הבחירה ומבוצע רק במקרים ייחודיים.